Zwischenfälle in der Notfallmedizin: Lernen aus 10 Jahren „incident reporting“ - Weilbacher, Frank; Popp, Erik; St. Pierre, Michael; Neuhaus, Christopher (Notfall & Rettungsmedizin, 2023)
Zusammenfassung - Hintergrund - „Critical incident reporting systems“ (CIRS) dienen dazu, dass Organisationen auf bislang unbekannte und sicherheitsrelevante Ereignisse aufmerksam gemacht werden und dass Nutzer von den Zwischenfällen Einzelner erfahren und lernen können. - Fragestellung - Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, mithilfe von CIRS-Meldungen sicherheitsrelevante Ereignisse aus der Notfallversorgung im Rettungsdienst, der Notaufnahme und der Schockraumversorgung zu identifizieren und zu kategorisieren. - Material und Methoden - In einer retrospektiven Datenbankanalyse wurden alle Meldungen der anästhesiologischen CIRS-Datenbank CIRS-AINS (April 2010 - Juni 2019) inhaltlich analysiert. In die Auswertung wurden alle Meldungen aus der präklinischen Versorgung im Rettungsdienst oder der innerklinischen Versorgung in Schockraum oder Notaufnahme eingeschlossen. Die Elemente des Meldebogens sowie die Vollständigkeit der Meldung wurden deskriptiv erfasst und der Umfang der Freitextmeldungen analysiert. In einem iterativen Prozess wurden hierdurch häufig gemeldete Ereignisse identifiziert und die Meldungen kategorisiert. - Ergebnisse - Von 6013 Fällen aus der CIRS-AINS-Datenbank erfüllten 198 die Einschlusskriterien für die vorliegende Auswertung. Die präklinische Versorgung (n = 79, 39,9%) und die Schockraumversorgung (n= 77, 38,9%) waren etwa gleich repräsentiert, Meldungen aus der Notaufnahme außerhalb des Schockraums machten einen etwas geringeren Anteil aus (n= 42, 21,2%). Die häufigsten Gründe für CIRS-Meldungen waren Teamkonflikte/Kommunikationsprobleme (30,2%), Zwischenfälle mit Medizinprodukten (26,4%) und Schnittstellenprobleme (15,1%). Am häufigsten wurden Probleme mit Monitor‑/Defibrillatoreinheiten oder Beatmungsgeräten/O - 2 - Versorgung gemeldet. - Diskussion - Die Analyse liefert erste Erkenntnisse für die Gestaltung und Fokussierung von Fortbildungsmaßnahmen und Anwenderschulungen. Der geringe Anteil notfallmedizinischer Meldungen in CIRS-AINS unterstreicht die Notwendigkeit, die Nutzung von CIRS weiter zu verbreiten. Hierdurch könnte ein potenzieller Beitrag zur Steigerung der Patientensicherheit im Feld der Notfallmedizin geleistet werden. - - Graphic abstract Abstract - Background - Critical incident reporting systems (CIRS) are used to alert organizations of unknown and potentially safety-critical events, based on the idea that individuals can learn from other users’ experiences. - Aim - The aim of this study was to analyze incident reports from CIRS-AINS relating to prehospital and/or resuscitation room/emergency department settings with regard to reported topics, and to identify recurring incident mechanisms. - Materials and methods - All incident reports documented in CIRS-AINS between April 2010 and June 2019 were retrospectively analyzed. All reports from prehospital care, the resuscitation room or the emergency department were included. Elements of the reporting form and reported content were descriptively recorded and screened. In an iterative process, recurring elements were identified and incident reports categorized. - Results - Of 6013 incident reports contained within the CIRS-AINS database, 198 met the inclusion criteria. The prehospital setting (n = 79, 39.9%) and resuscitation room were equally represented ( n = 77, 38.9%). There were slightly fewer reports from the emergency department (n = 42, 21.2%). The most common problems were team conflicts/communication problems (30.2%), incidents involving medical devices (26.4%) and care transitions (15.1%). When looking at incident reports involving medical devices, patient monitors, defibrillators and respirators were most commonly involved. - Conclusion - The results of this study might be useful for the design and focus of recurrent training. The relatively small number of CIRS-AINS reports with emergency medical content, together with potential underreporting, emphasizes the need for further promotion of CIRS as a valuable tool. This might potentially contribute to increased patient safety in prehospital and emergency medical settings.