Continuity of care at the interface of primary care and other healthcare providers
This dissertation aimed to provide insight into continuity of care between care providers at the interface between primary and other care providers. More specifically, it explored the impact of continuity of care as a characteristic of strong primary care and its impact on hospital readmissions. For...
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| Main Author: | |
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| Format: | Book/Monograph Thesis |
| Language: | English |
| Published: |
Heidelberg
14 Jun. 2024
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| DOI: | 10.11588/heidok.00034846 |
| Subjects: | |
| Online Access: | Resolving-System, kostenfrei: https://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:bsz:16-heidok-348461 Resolving-System, kostenfrei: http://dx.doi.org/10.11588/heidok.00034846 Verlag, kostenfrei, Volltext: http://www.ub.uni-heidelberg.de/archiv/34846 Resolving-System, kostenfrei: https://nbn-resolving.org/urn:nbn:de:bsz:16-heidok-348461 Langzeitarchivierung Nationalbibliothek, kostenfrei: https://d-nb.info/133309616X/34 
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| Author Notes: | vorgelegt von Johanna Maria Forstner ; Doktorvater: Herr Prof. Dr. Michel Wensing |
| Summary: | This dissertation aimed to provide insight into continuity of care between care providers at the interface between primary and other care providers. More specifically, it explored the impact of continuity of care as a characteristic of strong primary care and its impact on hospital readmissions. For this purpose, three overarching themes were considered in more detail: The current state of communication and information flow between primary care and hospitals, the current state of provider connectedness between primary care physicians and other ambulatory physicians and the development, implementation and evaluation of a care programme (the VESPEERA programme) to improve communication and cooperation between general practices and hospitals. Four studies were conducted to explore the underlying research questions. This includes a qualitative interview study with staff from hospitals and general practices, a claims-based social network study in patients with chronic obstructive pulmonary disease, a quasi-experimental trial evaluating the effectiveness of the VESPEERA programme as well as a quantitative questionnaire survey. Overall, 49 persons from different groups participated in the qualitative interview study. The result of the qualitative analysis was 16 subthemes across five main themes, which were current cooperation, optimal cooperation, determinants of cooperation and personal emotional and social determinants. The participants described that communication is mostly written and synchronous communication via telephone is rather rare and takes place predominantly to obtain missing information. For the future, the participants wished for better communication and especially cooperation. This includes standardised and electronic information transfer between care providers. Personal emotional and social determinants, such as reciprocal appreciation and understanding of roles and responsibilities were described to impact information flow and communication. Furthermore, especially personal professional relationships, i.e. knowing each other, were mentioned to positively influence information flow. For the social network analysis, a network between 7,876 general practitioners, pneumologists and cardiologists with 121,750 connections was considered. In the final analysis, 7,294 patients who were nested in 3,673 general practitioners were included. Regarding the impact of network characteristics on continuity of care, closeness centrality and the EI-index showed a significant effect on the SECON in the year after discharge. Beyond that, degree centrality and the EI-index impacted readmission rates within 30 days after discharge from hospital. Additionally, density affected readmission rates within 90 days after discharge. No significant effect of network characteristics on readmission rates between 91 days and one year after discharge was found. In the VESPEERA trial, 371 patients fulfilled the eligibility criteria. Including the control group, which was matched from claims data, 742 patients were considered in the analysis. Regarding the primary Summary | 120 outcome, readmissions within 90 days after hospital discharge due to the same indication, the rate after the intervention period was almost the same in both groups. In the control group, the readmission rate increased, in the intervention group, a decrease was observed. Altogether, a difference of 6 % regarding readmission rates between the intervention and control groups was thus observed. The primary analysis did not show a significant effect, although the intervention patients showed a slightly better outcome. Therefore, no significance tests were performed for any secondary outcomes. The questionnaire survey, in which a total of 68 care providers participated, showed that the participants were rather indecisive when asked to rate the benefit over the expenses to use the intervention components with a tendency to a positive balance. The responses of the participants showed several factors affected the implementation of the VESPEERA programme. This includes insufficient resources such as financial compensation and the availability of staff and workplaces. Furthermore, legal regulations relevant at the time hindered implementation and participants saw the implementation as unwieldy, too comprehensive and too complex. However, as a result of working with the VESPEERA programme, almost half of the participants agreed that their awareness of the importance of cross-sectoral cooperation increased. Even in times of increasing use of modern information technology, social and emotional factors such as personally knowing each other were perceived to be crucially important for information flow and effective collaboration, allowing to improve informational and management continuity of care. A quantitative confirmation of this statement could not be achieved in the social network analysis as the effects of provider connectedness were small, did not improve the overall predictive power of explanatory and were not congruent across outcomes. Furthermore, due to several contextual factors, no statistically significant effect of the VESPEERA programme on patients’ hospital readmission rates was found. However, the results of the primary analysis as well as the analyses of secondary outcomes and the subgroups showed trends that patients might have benefitted from the intervention. For most outcomes, the odds ratios are in favour of the intervention group. The results of this dissertation raise the question of whether continuity of care is and will still be relevant in highly specialised and fragmented healthcare systems that take care of patients with complex health needs. Furthermore, it is unclear whether current measures of continuity of care do justice to the complexity of the matter. The overall results of this dissertation do, however, emphasise the relevance of having a single point of coordination. This is typically the general practitioner, in the future ideally in the form of a primary care team, who thus fulfils the pillars of primary care which include continuity and coordination of care. Ziel dieser Dissertation war es, Einblicke in die Kontinuität der Versorgung an der Schnittstelle zwischen der hausärztlichen Primärversorgung und anderen Leistungserbringern zu gewinnen. Insbesondere wurde untersucht, welche Auswirkungen die Kontinuität der Versorgung – als Merkmal einer leistungsfähigen Primärversorgung – auf die Rate der Wiederaufnahmen ins Krankenhaus hat. Hierfür wurden drei übergeordnete Themenbereiche näher betrachtet: der aktuelle Stand der Kommunikation und des Informationsflusses zwischen Primärversorgung und Krankenhäusern, die Vernetzung zwischen Hausärzten und anderen ambulant tätigen Ärzten sowie die Entwicklung, Implementierung und Evaluation eines Versorgungsprogramms (das VESPEERA-Programm) zur Verbesserung von Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Hausarztpraxen und Krankenhäusern. Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurden vier Studien durchgeführt: eine qualitative Interviewstudie mit Personal aus Krankenhäusern und Hausarztpraxen, eine auf Abrechnungsdaten basierende Analyse sozialer Netzwerke bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), eine quasi-experimentelle Studie zur Evaluation der Wirksamkeit des VESPEERA-Programms sowie eine quantitative Fragebogenbefragung. An der qualitativen Interviewstudie nahmen insgesamt 49 Personen aus verschiedenen Gruppen teil. Die qualitative Analyse ergab 16 Unterthemen, die fünf Hauptthemen zugeordnet wurden: aktuelle Zusammenarbeit, optimale Zusammenarbeit, Determinanten der Zusammenarbeit sowie persönliche, emotionale und soziale Determinanten. Die Teilnehmenden berichteten, dass die Kommunikation überwiegend schriftlich erfolge; synchrone Kommunikation per Telefon sei eher selten und diene vorwiegend dazu, fehlende Informationen einzuholen. Für die Zukunft wünschten sich die Teilnehmenden eine bessere Kommunikation und insbesondere eine bessere Zusammenarbeit. Dies schließt einen standardisierten und elektronischen Informationsaustausch zwischen den Leistungserbringern ein. Es wurde beschrieben, dass persönliche, emotionale und soziale Faktoren – wie gegenseitige Wertschätzung sowie das Verständnis für Rollen und Verantwortlichkeiten – den Informationsfluss und die Kommunikation beeinflussen. Zudem wurde hervorgehoben, dass sich insbesondere persönliche berufliche Beziehungen (d. h. das gegenseitige Kennen) positiv auf den Informationsfluss auswirken. Für die Analyse des sozialen Netzwerks wurde ein Netzwerk betrachtet, das 7.876 Hausärzte, Pneumologen und Kardiologen sowie 121.750 Verbindungen umfasste. In die abschließende Analyse wurden 7.294 Patienten einbezogen, die den 3.673 Hausärzten zugeordnet waren. Hinsichtlich des Einflusses von Netzwerkmerkmalen auf die Kontinuität der Versorgung zeigten die „Closeness Centrality“ (Nähe-Zentralität) und der EI-Index einen signifikanten Effekt auf den SECON-Wert im Jahr nach der Entlassung. Darüber hinaus beeinflussten die „Degree Centrality“ (Grad-Zentralität) und der EI-Index die Wiederaufnahmeraten innerhalb von 30 Tagen nach der Krankenhausentlassung. Zudem wirkte sich die Netzwerkdichte auf die Wiederaufnahmeraten innerhalb von 90 Tagen nach der Entlassung aus. Es wurde kein signifikanter Einfluss der Netzwerkmerkmale auf die Wiederaufnahmeraten im Zeitraum zwischen 91 Tagen und einem Jahr nach der Entlassung festgestellt. In der VESPEERA-Studie erfüllten 371 Patienten die Einschlusskriterien. Unter Einbeziehung der Kontrollgruppe, die anhand von Abrechnungsdaten zugeordnet wurde, flossen 742 Patienten in die Analyse ein. Hinsichtlich des primären Endpunkts – Wiederaufnahmen innerhalb von 90 Tagen nach der Krankenhausentlassung aufgrund derselben Indikation – war die Rate nach dem Interventionszeitraum in beiden Gruppen nahezu identisch. Während die Wiederaufnahmerate in der Kontrollgruppe anstieg, war in der Interventionsgruppe ein Rückgang zu verzeichnen. Insgesamt ergab sich somit ein Unterschied von 6 % bei den Wiederaufnahmeraten zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Die Primäranalyse zeigte keinen signifikanten Effekt, wenngleich die Patienten der Interventionsgruppe ein etwas besseres Ergebnis aufwiesen. Daher wurden für die sekundären Endpunkte keine Signifikanztests durchgeführt. Die schriftliche Befragung, an der insgesamt 68 Leistungserbringer teilnahmen, ergab, dass die Teilnehmer hinsichtlich der Bewertung des Nutzens im Verhältnis zum Aufwand für die Anwendung der Interventionskomponenten eher unentschlossen waren, wobei eine Tendenz zu einer positiven Bilanz erkennbar war. Die Antworten der Teilnehmer zeigten, dass verschiedene Faktoren die Umsetzung des VESPEERA-Programms beeinflussten. Dazu gehören unzureichende Ressourcen, etwa hinsichtlich finanzieller Vergütung sowie der Verfügbarkeit von Personal und Arbeitsplätzen. Zudem erschwerten die zum damaligen Zeitpunkt geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen die Umsetzung, und die Beteiligten empfanden den Implementierungsprozess als schwerfällig, zu umfangreich und zu komplex. Dennoch bestätigte fast die Hälfte der Teilnehmenden, dass durch die Arbeit mit dem VESPEERA-Programm ihr Bewusstsein für die Bedeutung sektorenübergreifender Zusammenarbeit gewachsen sei. Selbst in Zeiten zunehmender Nutzung moderner Informationstechnologie wurden soziale und emotionale Faktoren – wie das persönliche Kennen – als entscheidend für den Informationsfluss und eine effektive Zusammenarbeit wahrgenommen; dies trug dazu bei, die Kontinuität der Versorgung hinsichtlich Informationsaustausch und Steuerung zu verbessern. Eine quantitative Bestätigung dieser Aussage ließ sich im Rahmen der Netzwerkanalyse nicht erbringen, da die Auswirkungen der Vernetzung der Leistungserbringer gering waren, die Vorhersagekraft der Erklärungsmodelle nicht steigerten und über die verschiedenen Zielgrößen hinweg nicht konsistent ausfielen. Des Weiteren konnte aufgrund verschiedener Kontextfaktoren kein statistisch signifikanter Effekt des VESPEERA-Programms auf die Wiederaufnahmeraten der Patienten festgestellt werden. Die Ergebnisse der Primäranalyse sowie der Analysen zu sekundären Zielgrößen und Untergruppen deuteten jedoch darauf hin, dass die Patienten von der Intervention profitiert haben könnten. Bei den meisten Zielgrößen sprachen die Odds Ratios für die Interventionsgruppe. Die Ergebnisse dieser Dissertation werfen die Frage auf, ob Versorgungskontinuität in hochspezialisierten und fragmentierten Gesundheitssystemen, die Patienten mit komplexen gesundheitlichen Bedürfnissen betreuen, auch künftig von Relevanz ist. Zudem bleibt unklar, ob die derzeitigen Messgrößen für Versorgungskontinuität der Komplexität der Thematik gerecht werden. Die Gesamtergebnisse der Arbeit unterstreichen jedoch die Bedeutung einer zentralen Koordinationsstelle. Diese Rolle übernimmt typischerweise der Hausarzt – künftig idealerweise in Form eines Primärversorgungsteams –, der damit die Säulen der Primärversorgung erfüllt, zu denen Kontinuität und Koordination der Versorgung zählen. [Mit KI übersetzt] |
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| Physical Description: | Online Resource |
| DOI: | 10.11588/heidok.00034846 |